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Il Carcinoma dell’esofago

Che cos’è il carcinoma dell’esofago?

E’ un tumore maligno che origina dalle cellule che rivestono internamente l’esofago.

Nell’esofago si possono sviluppare due tipi di carcinomi che originano da due diverse cellule: il carcinoma squamoso od epidermoide deriva dal normale epitelio dell’esofago (squamoso) e l’adenocarcinoma. Quest’ultimo si localizza prevalentemente nell’esofago inferiore e deriva da un epitelio ghiandolare con aspetti simili all’epitelio gastrico od intestinale, conosciuto con il nome di esofago di Barret. Quest’ultimo non è normalmente presente nell’esofago ed è fortemente associato ad un grave reflusso gastro esofageo. Questi due tipi di tumori rappresentano il 98% delle neoplasie esofagee.

Quanto è diffuso il carcinoma dell’esofago? (Epidemiologia)

Nel mondo, il carcinoma esofageo è l’ottavo tumore più frequente ed il 6° tumore come causa di morte (Globocan, 2008) con 482.000 nuovi casi e 407.000 decessi all’anno. Oltre l’80% dei nuovi casi e delle morti si verificano nei paesi in via di sviluppo.

Il carcinoma dell’esofago ha un’elevata variabilità della sua distribuzione geografica: nella varietà più comune (carcinoma squamoso) è più frequente in alcuni paesi asiatici (Iran, Cina, Giappone). In certe aree di questi paesi si osservano incidenze talvolta superiori a 100 casi per 100.000 abitanti. Nei paesi occidentali l’incidenza è notevolmente minore (in genere inferiore ai 10 casi/100.000 abitanti). In Italia le regioni con maggiore incidenza sono il Trentino, il Friuli Venezia Giulia e la Lombardia. Il tumore dell’esofago colpisce prevalentemente il sesso maschile (2-5:1) e l’età avanzata con un picco di incidenza dopo i 70 anni. Negli Stati Uniti, Regno Unito, Germania,  Olanda ed in parte anche in Italia  a partire dagli ultimi 10-15 anni, il tumore più frequente è progressivamente diventato l’adenocarcinoma dell’esofago inferiore.

Quali sono i fattori di rischio per il tumore dell’esofago?

I due tipi di carcinoma dell’esofago, carcinoma squamoso e adenocarcinoma, provengono da cellule differenti: rispettivamente da cellule epiteliali di tipo epidermoide normalmente presenti nell’esofago il primo, e da cellule di tipo ghiandolare, simil-intestinali che normalmente non sono presenti nell’esofago, il secondo. Queste ultime possono rivestire l’esofago distale (epitelio metaplastico, esofago di Barrett) in seguito ad un prolungato ed eccessivo Reflusso Gastro Esofageo. Per il carcinoma squamoso i fattori di rischio più significativi sono il  fumo ed il consumo di alcool (specie se associati), l’ingestione di sostanze contenenti n-nitrosamine, e molto probabilmente l’infezione da HPV (papilloma virus). Alcune patologie, caratterizzate da una flogosi cronica dell’epitelio,come l’acalasia esofagea o gli esiti di ingestione di caustici presentano una significativa associazione con il carcinoma squamoso dell’esofago.

Il maggiore fattore di rischio per l’adenocarcinoma dell’esofago è rappresentato dalla Malattia da Reflusso Gastroesofageo e dalla presenza di esofago di Barrett.

Quali sono i sintomi del carcinoma dell’esofago?

Neoplasie di piccole dimensioni possono essere asintomatiche e scoperte in maniera accidentale in corso di esame endoscopico eseguito per altre problematiche. Nella maggior parte dei casi i pazienti hanno una storia clinica di disfagia (difficoltà ad inghiottire il cibo) progressiva , non dolorosa per i cibi solidi. Negli stadi avanzati di malattia possono comparire Dolore toracico e raucedine. La presenza di Tosse insorgente dopo la deglutizione deve far pensare alla formazione di fistola tra esofago e trachea o albero bronchiale con possibilità anche di polmonite e versamento pleurico. In genere la formazione di fistole esofago-tracheali o bronchiali è tipica di tumori a cellule squamose del terzo superiore dell’esofago e sono la espressione della invasione diretta della neoplasia. In caso di neoplasie maligne ulcerate di grosse dimensioni, il primo sintomo può essere il sanguinamento gastroenterico superiore (ematemesi, melena).

Come si fa la diagnosi di carcinoma esofageo?

L’indagine di prima scelta è rappresentata dall’esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) che permette sia la visualizzazione della lesione sia di eseguire una biopsia con successivo esame istologico (Figura 1).

Un esame radiologico con bario può dare informazioni utili ai fini della determinazione del  sito e della lunghezza della stenosi. Una volta che la diagnosi è stata raggiunta, le successive indagini hanno come scopo la stadiazione della neoplasia e la valutazione della sua operabilità  

(Figura 2).

La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) di addome e torace con mezzo di contrasto, è utile al fine di valutare se ci sia stata o meno diffusione metastatica alle principali stazioni linfonodali e/o una invasione di strutture adiacenti l’esofago. L’interessamento della trachea o dell’aorta preclude la possibilità di un approccio chirurgico, mentre il coinvolgimento dei linfonodi indirizza verso una radio-chemioterapia neoadiuvante (eseguita cioè prima della chirurgia). La definizione dell’interessamento linfonodale mediastinico, specie per i linfonodi periesofagei, si ottiene con molta accuratezza con l’ecoendoscopia (EUS). La PET-TC è utilizzata per la diagnosi delle metastasi a distanza.

Come si cura il carcinoma dell’esofago?

La terapia del carcinoma esofageo è dipendente dallo stadio e dall’istotipo del tumore stesso.

Nei tumori in fase iniziale nei quali il tumore sia ancora confinato alla membrana epiteliale o, che, nel caso dell’adenocarcinoma, abbia appena superato la membrana basale penetrando nella parte superiore della sottomucosa (con un rischio nullo o molto basso di diffusione ai linfonodi), l’asportazione endoscopica del tessuto neoplastico mediante mucosectomia o resezione mucosa è sufficiente e garantisce un tasso di sopravvivenza di oltre il 90% a 5 anni , con morbilità molto limitate. Alla asportazione endoscopica della lesione neoplastica, in genere visibile come un nodulo nella superfice dell’esofago, può seguire l’ablazione mediante radiofrequenza del circostante tessuto metaplastico. (Figura 3)

Se la neoplasia è estesa profondamente nella sottomucosa (o nel carcinoma squamoso, abbia superato la membrana basale) il rischio che la neoplasia abbia dato delle metastasi linfonodali è elevato ed una terapia locoregionale non è più sufficiente.

In questi casi di carcinoma cosiddetto avanzato, la terapia consiste nell’asportazione dell’esofago (esofagectomia) ricostruendo il transito digestivo con un tubulo gastrico o con il colon (esofago-gastroplastica od esofagocolonplastica). L’intervento comprende una laparotomia per preparare il tubulo gastrico e per eseguire la linfadenectomia dell’addome superiore ed una toracotomia per eseguire la esofagectomia e la linfadenectomia dei linfonodi mediastinici. L’anastomosi tra esofago residuo e viscere trasposto può essere eseguita all’apice del torace od al collo (in questo caso è necessario eseguire anche una incisione sul colloa) (Figura 4).

 L’intervento è complesso ed è gravato da una mortalità che ancora adesso è intorno al 2%-5% ed un tasso di complicanze soprattutto respiratorie intorno al 30%-50%. Essenziale è comunque eseguire un’asportazione radicale della neoplasia e dei linfonodi adiacenti (si considera adeguata una linfadenectomia con almeno 25 linfonodi asportati).

Tuttavia, anche con un intervento oncologicamente corretto, la sopravvivenza a 5 anni dopo sola chirurgia è intorno al 25%-30%. Alcuni studi randomizzati hanno dimostrato che questa sopravvivenza può essere aumentata al 40% mediante una radio-chemioterapia neo-adiuvante, somministrata cioè prima dell’intervento chirurgico. I farmaci usati sono in genere a base di platino e 5-fluorouracile, e 45-50 gY di radioterapia somministrata contemporaneamente alla chemioterapia.

La combinazione di radio-chemioterapia si è dimostrata particolarmente efficace nel carcinoma squamoso, dove, in alcuni centri, ha sostituito la chirurgia che viene utilizzata solo come terapia di salvataggio (se cioè si verifichi una ripresa di malattia).

Circa il 40% dei pazienti al momento della diagnosi di carcinoma dell’esofago presenta delle metastasi, o invasione degli organi circostanti (come ad esempio la trachea) e sono giudicati inoperabili. Altre cause di inoperabilità sono la presenza di età avanzata e di severe co-morbilità (cirrosi, insufficienza cardiorespiratoria) che controindicano un  intervento chirurgico. In questi casi la terapia consiste in una terapia medica (chemioterapia) e/o endoscopica con lo scopo di palliare la disfagia ed il dolore del paziente.  Ablazione diretta della neoplasia per via endoscopica mediante laser-terapia o posizionamento di protesi rappresentano le metodiche maggiormente efficaci ai fini della palliazione della disfagia.

Figura 4: posizionamento di endoprotesi

Una radioterapia palliativa potrebbe indurre riduzione delle dimensioni della neoplasia sia essa di origine squamosa sia ghiandolare ma la risposta sintomatologica è lenta. La qualità della vita può infine essere migliorata mediante supporto nutrizionale adeguato e terapia analgesica