Main menu

                                                          I Diverticoli dell’Esofago

Cosa sono i diverticoli dell’esofago?

I diverticoli dell’esofago sono delle estroflessioni del lume esofageo verso l’esterno, di dimensioni variabili, che possono interferire con le funzioni del viscere stesso e causare sintomi di disfagia, rigurgito (ritorno del cibo indigerito in bocca), tosse e infezioni broncopolmonari (per passaggio del contenuto del diverticolo nelle vie aeree), alitosi.

E’ una patologia degli anziani (specie i diverticoli cricofaringei) ed abbastanza rara, con una incidenza inferiore ad un nuovo caso per ogni 100.000 abitanti/anno

Qual’è la causa dei diverticoli esofagei?

Gran parte dei diverticoli, specalmente i diverticoli superiori o cricofaringei e quelli inferiori (epifrenici) sono dovuti a disturbi della motilità dell’esofago con alterazione della peristalsi e creazione di zone di alta pressione che “spingono” verso l’esterno parte della mucosa esofagea e creano con il tempo il diverticolo stesso. A livello del terzo medio dell’esofago possono crearsi dei diverticoli da “trazione” per fenomeni infiammatori dei linfonodi mediastinici che contraggono aderenze cicatriziali con la parete esofagea e, con il retrarsi del tessuto cicatriziale, attirano la parete esofagea verso l’esterno, formando così il diverticolo

(Figure 1-5). E’ possibile che alcuni sintomi, specie in caso di diverticoli di piccole dimensioni, siano legati più alle alterazioni motorie esofagee, che alla presenza del diverticolo.

Dove si trovano i diverticoli esofagei?

Le sedi più comuni dei diverticoli esofagei sono a livello del collo, dell’esofago toracico medio e dell’esofago distale.

I diverticoli dell’esofago cervicale prendono in realtà origine dal passaggio tra faringe ed esofago. La muscolatura dei due visceri a questo livello ha una zona posteriore di debolezza, compresa tra due zone muscolari che esercitano una notevole pressione: i muscoli constrittori del faringe ed il muscolo crico-faringeo. Se le contrazioni dei due muscoli non sono coordinate, la mucosa dell’esofago viene progressivamente spinta verso l’esterno formando appunto un diverticolo, detto faringo-esofageo o di Zenker, dal nome del patologoTedesco che lo descrisse per primo alla fine dell’800. 

(Figura 1 e 2)

Figura 1 e 2: immagine radiologica e disegno di Diverticolo di Zenker.

Nella parte terminale dell’esofago possiamo trovare i diverticoli epifrenici, così chiamati perchè sono appunto in prossimità del diaframma. Anche questi sono legati ad una alterazione della motilità dello Sfintere Esofageo Inferiore e possono raggiungere notevoli dimensioni.

(Figura 3 e 4)

Immagine radiologica di un diverticolo epifrenico, progressivamente cresciuto nel tempo.

Infine, a livello del terzo medio dell’esofago possiamo trovare i diverticoli dell’esofago toracico medio. Questi sono in genere di dimensioni minori e sono considerati diverticoli da trazione: a tale livello – corrispondente alla biforcazione tra trachea e bronchi- esistono infatti numerosi linfonodi che possono essere interessati da processi infiammatori. Questi diverticoli ora stanno diventando meno frequenti, data la riduzione dei processi primari della Tubercolosi.

Figura 5: rapresentazione schematica dei 3 tipi di diverticoli e dei meccanismi patogenetici

Quali sintomi possono causare i diverticoli dell’esofago?

Molti diverticoli, specie se di piccolo dimensioni possono essere del tutto asintomatici, oppure possono esserci sintomi non tanto legati al diverticolo, ma alla disfunzione motoria che lo ha causato. I sintomi prevalentemente riportati sono disfagia (difficoltà ad inghiottire il cibo) e rigurgito. Nei diverticoli di Zenker con dimensioni più grandi il cibo si può accumulare nel diverticolo e poi ritornare in bocca (rigurgito e ruminazione) quando il paziente si corica. Se questo succede di notte, il cibo rigurgitato può penetrare nelle vie aeree e causare delle infezioni ricorrenti (broncopolmoniti). Un altro sintomo comune nei diverticoli di Zenker è l’alitosi ed un rumore di gorgoglio quando il paziente muove il collo o comprime con le mani il lato sinistro del collo.

I diverticoli epifrenici possono anch’essi causare disfagia e rigurgito. I diverticoli dell’esofago toracico medio sono generalmente asintomatici.

I diverticoli possono dare origini a complicazioni quali la rottura del diverticolo, sia durante manovre endoscopiche, sia spontaneamente. Raramente all’interno dei diverticoli si può sviluppare un carcinoma dell’esofago.

Come si diagnostica un diverticolo esofageo?

Se si sospetta un diverticolo dell’esofago il primo esame da fare dovrebbe essere una radiografia dell’esofago con mezzo di contrasto (solfato di bario). L’endoscopia va effettuata con cautela per evitare di perforare il lume del diverticolo stesso. La TAC con mezzo di contrasto orale può esere utile nei diverticoli epifrenici e toracici medi per valutare le relazioni anatomiche con gli organi vicini. La manometria esofagea (che va eseguita con particolari tecniche ed eventualmente con l’aiuto dell’endoscopio per posizionare correttamente il sondino) può aiutarci a definire le sottostanti alterazioni della motilità.

Si possono curare i diverticoli?

Si, ma solo con terapia chirurgica od endoscopica: una terapia medica dei diverticoli non esiste.

Nei diverticoli, specie quelli epifrenici e del terzo medio è fondamentale porre una indicazione corretta: se i diverticoli non danno sintomi ed il paziente presenta solo qualche turba dispeptica (eruttazioni, qualche episodio di dolore, pirosi postprandiale) non attribuibile al diverticolo, non deve essere fatto nessun trattamento. Andrebbero infatti operati solo i diverticoli sintomatici o di grandi dimensioni.

La terapia (endoscopica o chirurgica) dei diverticoli deve mirare non solo a curare il diverticolo sezionandolo o sospendendolo (diverticulectomia o diverticulopessia) ma anche a curare la sottostante alterazione della motilità esofagea, mediante una miotomia.

Nei Diverticoli di Zenker, l’intervento chirurgico si effettua in anestesia generale tramite una cervicotomia sinistra e consiste nell’isolare il diverticolo, eseguire la sezione (miotomia) del sottostante muscolo cricofaringeo e asportare il diverticolo stesso o “appenderlo” posteriormente. (Figura 6 a,b,c)

Figura 6a                        Figura 6b                                     Figura 6c    

Miotomia                        Diverticulectomia                Diverticulopessia

Il trattamento endoscopico viene anch’esso fatto in anestesia e può essere adoperato un endoscopio rigido (diverticuloscopio di Weerda) od un endoscopio flessibile. In ambedue i casi si seziona il setto posteriore tra diverticolo ed esofago, tagliando anche le fibre muscolari del m.cricofaringeo. E’ un sistema efficace e sostanzialmente con meno complicanze del  trattamento aperto, specie in pazienti molto anziani. La figura 7 mostra la sezione del setto tra esofago e diverticolo ottenuta con una suturatrice lineare introdotta dalla bocca all’interno del diverticuloscopio.

I diverticoli epifrenici possono essere operati per via laparoscopica: con questa tecnica è possibile sia eseguire la miotomia dello sfintere esofageo inferiore e dell’esofago distale e poi una plastica antireflusso, isolare il colletto del diverticolo, sezionarlo e suturarlo contemporaneamente con una suturatrice lineare. La tecnica comporta alcuni rischi come una deiscenza della linea di sutura e, per I diverticoli con un colletto largo oltre 3-4 cm. conviene eseguire la diverticulectomia per via toracoscopica o toracotomica.