Main menu

 

Che cos’è l’Acalasia Esofagea?

L’acalasia è una malattia funzionale dell’esofago, relativamente rara, con una incidenza stimata intorno a 0.7 – 1.6 nuovi casi per 100.000 abitanti/anno ed una prevalenza di circa 10 pazienti per 100.000 abitanti. L’incidenza della acalasia aumenta con l’età e raggiunge una incidenza di 4.8 nuovi casi anno per 100.000 abitanti nei soggetti con oltre 75 anni.

Il termine acalasia deriva dal greco α–καλαϖ che significa mancato rilasciamento; fu coniato da un medico inglese (A.F. Hurst) nel 1930 e ben rappresenta la principale condizione di questa malattia: il mancato rilasciamento al momento della deglutizione, della parte terminale dell’esofago (cardia). Il bolo alimentare non riesce a passare nello stomaco, rimane bloccato nell’esofago ed il paziente ha la sensazione di non riuscire ad inghiottire. Questo sintomo viene chiamato disfagia. Il bolo alimentare può tornare in bocca (rigurgito) immediatamente od anche a distanza di qualche ora dal pasto. Il paziente può anche avere dolori toracici importanti (i dolori generalmente sono più frequenti nella fase iniziale della malattia). Durante la note si può avere tosse o rigurgito di material biancastro (saliva). Spesso il paziente per inghiottire impara a bere dei liquidi per aumentare il peso del bolo bloccato nell’esofago e spingerlo giù nello stomaco.

Come si fa la diagnosi di acalasia?

In genere il primo esame che viene richiesto è una esofagogastroduodenoscopia (I sintomi iniziali della malattia di dolore e rigurgito sono spesso interpretati come sintomi di reflusso gastro-esofageo). Questo esame, specie nelle fasi iniziali della malattia, può essere negativo, salvo un senso di scatto quando lo strumento passa attraverso il cardia contratto per entrare nello stomaco. Quando la malattia è più avanzata, l’endoscopista può riconoscere un lume dell’esofago più dilatato, talvolta con ingesti all’interno e –se la malattia dura da molto tempo- possibili infezioni di funghi (candida) nella mucosa esofega.

Un esame molto indicative per la diagnosi di acalasia è l’esame radiografico delle prime vie digestive: il paziente beve un liquido opaco ai raggi X (in genere solfato di bario), il transito di questo “pasto opaco” viene seguito con fluoroscopia e si evidenzia l’arresto di questo al passaggio cardiale (Fig 1). Il passaggio del liquido attraverso il cardia è filiforme e l’esofago ha un aspetto a “coda di topo” o a “becco di uccello”. Nelle fasi più avanzate l’esofago si dilata e può perdere l’aspetto rettilineo e diventare tortuoso o “sigmoideo”. (Fig.2)

Figura 1: esame radiologico con pasto opaco di paziente con acalasia.

Figura 2: esame radiografico con pasto opaco di acalasia esofagea “scompensata” con aspetto sigmoideo

L’esame che permette una diagnosi di certezza è la manometria esofagea. Questa consiste nel posizionare una sottile sonda nell’esofago, attraverso una narice, e registrare le variazioni di pressione all’interno del lume esofageo in concomitanza alle deglutizioni. L’esofago normale durante una deglutizione ha delle contrazioni progressive (peristalsi) che “spingono” il bolo verso lo stomaco. A livello del cardia vi è una ristretta zona (di 3- 4 cm) dove il muscolo rimane normalmente contratto ed impedisce al contenuto gastrico di tornare indietro nell’esofago (Sfintere Esofageo Inferiore): questa zona al momento dell’arrivo del bolo si rilascia e ne permette il passaggio. Nei pazienti acalasici, la peristalsi scompare (ci sono delle contrazioni simultanee in tutto l’esofago) ed il cardias non si rilascia. (Fig. 3 e 4)

Figure 3 e 4: manometria esofagea a perfusione: soggetto normale, si noti la progressione “peristaltica delle contrazioni esofagee (sin.) e l’assenza di peristalsi e di rilasciamento dello sfintere esofageo inferior, tipico dell’acalasia (destra).

Negli ultimi anni è stata introdotta una manometria più sofisticata, in grado di registrare le pressioni ad intervalli di un cm. l’uno dall’altro con dei sensori a stato solidi: questo sistema detto Manometria ad Alta Risoluzione, permette un’analisi molto dettagliata delle pressioni esofagee e di classificare l’acalasia in 3 sottotipi a seconda delle pressioni registrate nel corpo esofageo. Il sottotipo terzo (dove vi sono delle pressioni molto elevate e rapide) è quello che è più difficile da trattare, specie con le dilatazioni esofagee. (Fig.5)

Figura 5: Manometria Esofagea ad alta definizione: il colore blu mostra una pressione molto ridotta, mentre i colori verde, giallo e marrone indicano zone di alta pressione. Si noti l’assenza di contrazioni nel corpo esofageo e l’assenza di rilasciamento a livello dello Sfintere Esofageo Inferiore (zona in basso)

Qual’è la causa della Acalasia Esofagea?

Rispetto a vent’anni fa abbiamo fatto molti progressi nella comprensione dei meccanismi e delle cause dell’acalasia, ma ancora non tutto è chiarito. Quello che sino ad ora sappiamo è riassunto qui sotto:

  1. a livello del cardias, specie nelle fasi iniziali della malattia, si trova un infiltrato infiammatorio attorno ai neuroni che regolano il rilasciamento e le contrazioni muscolari
  2. Queste cellule infiammatorie (linfociti) sono altamente selezionate per reagire con specifici antigeni
  3. Gli antigeni (sino ad ora gli unici trovati) che stimolano queste cellule a reagire sono presenti nel virus dell’Herpes Simplex (un virus estremamente comune che ha un particolare tropismo per l’apparato digerente e il tessuto nervoso)
  4. Dal punto di vista genetico i pazienti con acalasia hanno alcune caratteristiche immunologiche che spiegherebbero un anormale reazione dell’organismo contro alcuni antigeni
  5. Sulla base di questi dati è stata formulate l’ipotesi che il meccanismo patogenetico dell’acalasia sia una forma di autoimmunità per cui i linfociti distruggono I motoneuroni per una forma di mimicrismo, confondendoli con il virus HSV1 o che alcuni antigeni virali rimangano incorporati nei motoneuroni stessi e siano attaccati dai linfociti, danneggiando quindi anche i motoneuroni.

Si può guarire dall’acalasia?

No, non si può guarire dall’acalasia, ma si possono curare i sintomi (disfagia, rigurgito, dolore toracico) in moltissimi pazienti e migliorare la qualità di vita.

Come si possono curare i sintomi dell’acalasia?

Tutte le terapie dell’acalasia si basano sul concetto di diminuire il gradiente pressorio a livello dello Sfintere Esofageo Inferiore e quindi permettere il passaggio del bolo attraverso il cardia, che avviene per gravità. Si possono utilizzare terapie farmacologiche, endoscopiche e chirurgiche.

Le terapia farmacologica si basa su farmaci che rilassano la muscolatura liscia (per esempio i calcio antagonisti, usati anche nella terapia della ipertensione arteriosa) assunti mezz’ora prima dei pasti principali. E’ una terapia abbastanza efficace (si stima che rispondano inzialmente il 60-70% dei pazienti), ma che presenta importanti effetti collaterali come ipotensione e cefalea e –nel tempo- perde efficacia. Viene usata come terapia ponte, in attesa di poter praticare terapie più efficaci. Un altro gruppo di farmaci potenzialmente utili sono i farmaci donatori di ossido nitrico (che agisce come mediatore del rilasciamento del muscolo liscio dello Sfintere Esofageo Inferiore), come il Sildenafil (noto col nome commerciale di Viagra). Su questo farmaco vi sono dei dati sperimentali, ma non ci sono studi clinici di sufficiente portata per poterne consgliare l’uso.

Terapie endoscopiche: queste includono l’iniezione di tossina botulinica nello SEI (BOTOX), la dilatazione pneumatica e la miotomia endoscopica perorale (POEM).

La terapia con BOTOX viene effettuata iniettando 100 U.I. di tossina botulinica A in frazioni di 25 UI a livello dei 4 quadranti dello SEI, durante una semplice endoscopia utilizzando uno speciale ago. E’ una terapia molto efficace e praticamente senza rischi, ma ha una durata limitata nel tempo e dopo circa 6 mesi ricompaiono i sintomi. Può essere ripetuta, ma nel tempo la sua efficacia diminuisce.

Dilatazione pneumatica: viene effettuata posizionando a livello del cardia un palloncino gonfiabile ad una pressione elevate (dai 5 ai 10 PSI) e con diametro di 30, 35 e 40 mm. mantenendolo gonfiato per 1 minuto. Il palloncino rompe le fibre muscolari circolari dello sfintere esofageo inferiore e ne diminuisce la resistenza al passaggio del cibo. E’ una terapia molto efficace e in uno studio randomizzato europeo si è dimostrata non inferiore alla terapia chirurgica (miotomia laparoscopica). Va però tenuto presente che l’eguaglianza terapeutica con la miotomia viene raggiunta dopo una media di 2,6 dilatazioni per paziente e che nei soggetti giovani (con meno di 40 anni) e quelli che presentano una acalasia di tipo III, la miotomia laparoscopica rimane la terapia di scelta. Un importante fattore da tenere in considerazione è il rischio di perforazione dell’esofago, che si valuta sia intorno al 3%. Anche se circa il 50% dei pazienti perforati dopo dilatazione endoscopica può essere trattato conservativamente, la perforazione rimane un evento potenzialmente molto pericoloso (Fig. 6)

Figura 6 Schema di dilatazione pneumatica del cardias

POEM, acronimo di peroral esophageal myotomy, è l’ultima arrivata tra le terapie dell’acalasia: viene eseguita in anestesia generale con intubazione orotracheale ed in una sala operatoria attrezzata. L’intervento ha una durata di circa 90 – 120 minuti e prevede l’uso di un endoscopio flessibile con il quale si esegue una sezione della mucosa esofagea; la tonaca muscolare viene poi scollata dalla sottomucosa con la punta dell’endoscopio e, una volta arrivati a livello del cardias, vengono sezionate le fibre muscolari circolari. L’endoscopio viene poi ritirato e la sezione della mucosa suturata con clips (Fig 7). E’ una terapia che sta avendo molto successo ed è molto diffusa in Giappone ed in Cina. I risultati a breve termine sono estremamente buoni, ma almeno nelle casistiche occidental nel medio termine sono sovrapponibili a quelli della miotomia laparoscopica. Il problema potenzialmente più grave è quello del reflusso gastroesofageo post POEM che, nelle casistiche occidentalI, raggiunge il 40-50% dei pazienti trattati (nella miotomia laparoscopica la percentuale di pazienti con reflusso è del 10-20%). Non vi sono studi randomizzati di controllo tra POEM ed altri trattamenti per l’acalasia.

Figura 7: rappresentazione schematica di POEM

Miotomia laparoscopica sec.Heller e plastica antireflusso. Ernst Heller, un chirurgo Tedesco, descrisse questa operazione poco più di un secolo fa, poco prima dello scoppio della 1° Guerra mondiale. L’intervento da allora ha subito poche modificazioni ed è rimasto noto con l’eponimo del suo inventore. Negli anni 60 del secolo scorso fu aggiunta alla miotomia una plastica antireflusso, per prevenire appunto questa complicanza e, negli anni 90, l’intervento fu realizzato per via laparoscopica, con 5 piccole incisioni nell’addome ed operando attraverso una telecamera. La miotomia laparoscopica sec. Heller rimane il “golden standard” nella terapia dell’acalasia, con un successo a 5 e 10 anni intorno al 90% e 85%, rispettivamente (Fig. 8 e 9). La miotomia laparoscopica è un intervento con bassi rischi: il più frequente è quello di una perforazione della mucosa, che però nella stragrande maggioranza dei casi viene riconosciuta e riparata durante l’intervento, senza lasciare reliquati.

Figura 8 e 9

Rappresentazione di miotomia esofagea laparoscopica (sin) e di plastica antireflusso anteriore sec. Dor (destra)

Cosa si deve fare dopo il trattamento?

Indipendentemente dal tipo di trattamento è comunque utile continuare ad avere dei controlli endoscopici ogni 3 o 4 anni. Nei pazienti con acalasia vi è un lieve, ma statisticamente significativo, aumento del rischio di neoplasia esofagea rispetto alla popolazione generale. Probabilmente questo è legato agli stadi più avanzati della acalasia, ma dato la rarità della malattia è difficile raccogliere dati certi

E se i sintomi ritornano?

Una recidiva dei sintomi si verifica nel 10-20% dei pazienti trattati. E’ possibile ritrattare questi pazienti con terapie diverse da quella primaria, e cioè si possono operare pazineti dilatati o trattai con BOTOX o dilatare pazienti operati con miotomia laparoscopica o eseguire una POEM. La miotomia può essere ripetuta e sono stati riportati casi di recidiva trattati con POEM e casi di recidva dopo POEM trattati con miotomia

Per approfondire:

G. Boeckxstaens, G.Zaninotto, JE Richter. Achalasia Lancet 2014; 383:83-93

 

( Download Allegato ) :